Hematologia.
La hematología es la rama de la ciencia médica que se encarga del
estudio de los elementos formes de la sangre y sus precursores, así como
de los trastornos estructurales y bioquímicos de estos elementos, que
puedan conducir a una enfermedad.
La hematología es una ciencia que comprende el estudio de la etiología, diagnóstico, tratamiento, pronóstico
y prevención de las enfermedades de la sangre y órganos
hemolinfoproductores. Los especialistas en este dominio son llamados
hematólogos.
La hematología comprende el estudio del paquete celular, el perfil o el estado sanguíneo, los cuales son:
- Recuento de eritrocitos (y valor hematocrito)
- Recuento de leucocitos
- Determinación de hemoglobina
- Velocidad de sedimentación globular (VSG)
- Fórmula leucocitaria (recuento diferencial de leucocitos)
| Anemia | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Índice de producción de reticulocitos inadecuada respuesta productora a la anemia. | Índice de producción reticulocitos con respuesta adecuada productora = hemolisis o pérdida de sangre sin problemas en la producción de reticulocitos. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sin hallazgos clínicos de hemolisis o pérdida de sangre: Alteración de la producción. | Hallazgos clínicos y MVC anormal: Hemolisis o pérdida y alteración crónica de la producción*. | Hallazgos clínicos y MVC normal: Hemolisis aguda o pérdida sin tiempo para compensar por la médula ósea**. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Anemia macrocítica (VCM>100) | Anemia normocítica (80<VCM<100) | Anemia microcítica (VCM<80) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Valores normales
- Hematíes (adultos)
- Mujeres: 4,2 - 5,4 millones/mm³ (En unidades SI: 4,2 - 5,4 x10¹²/L)
- Hombres: 4,6 - 6,2 millones/mm³ (En unidades SI: 4,6 - 6,2 x10¹²/L)
- Hemoglobina (adultos)
- Mujeres: 11,5 - 14,5 g/dL
- Hombres: 13,5 - 16,0 g/dL
- Hematocrito (adultos) Es la proporción entre los hematíes y el plasma sanguíneo
- Mujeres: 37 - 42%
- Hombres: 40 - 50%
- Índices eritrocitarios (adultos)
- Volumen corpuscular medio (VCM), se obtiene dividiendo el hematocrito entre el número de hematíes.
- Valores normales: 78 - 100 fL
- Hemoglobina corpuscular media (HCM), se obtiene dividiendo el valor de la hemoglobina entre el número de hematíes
- Valores normales: 27 - 32 pG
- Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM), se obtiene dividiendo el valor de la hemoglobina entre el hematocrito
- Valores normales: 30 - 35 g/dL
- Leucocitos:
- Valores normales: 4,5 - 10,5 mil/mm³ (En unidades SI: 4,5 - 10,5 x109/L).
- Plaquetas:
- Valores normales: 150.000 - 400.000 /mm³ (En unidades SI: 150 - 400 x 109/L).
- Reticulocitos:
- Valores normales: 0,5-1,5 % del valor de los hematíes (En unidades SI: 29 - 87 x109/L).
- Fórmula leucocitaria: consiste en la diferenciación de los distintos tipos de leucocitos de la sangre mediante su observación al microscopio trás una tinción o mediante diferencicación a través de un contador hematólogico capaz de diferenciar las poblaciones leucocitarias
-
- Se diferencian los siguientes tipos celulares básicos: polimorfonucleares (de los cuales los neutrófilos segmentados constituyen el 45-75%, eosinófilos 0-3% y basófilos 0-2%), linfocitos (15-45%) y monocitos (5-10%)
Actualmente se mide tambien: ■Plaquetocrito: Porcentaje del volumen
de plaquetas sobre el volumen total de sangre. Es un dato de poco valor.
(.100-.500 %) ■El volumen plaquetar medio (VPM ó MVP): la media del
volumen de las plaquetas. (6.5-11.0 um3) ■Distribución de volumen (PDW):
Mide si existen grandes diferencias de tamaño entre unas plaquetas y
otras. (10.0-18.0 %)
Morfologia de g.r , g.b y plaquetas en frotis de sangre.
Anemias hemolíticas, caracterizadas por diferentes tipos de poiquilocitos
Panel A eliptocitosis hereditaria con numerosos eliptocito
s y menor cantidad de ovalocitos.
Panel B poiquilocitosis hereditaria, hay poiquilocitos, eliptocitos, ovalocitos y fragmentos.
Panel C ovalocitosis del sudeste asiático muestra moderada poiquilocitosis incluyendo varios macroovalocitos (flechas).
Panel D anemia hemolítica microangiopática esultado de terapia con Ciclosporina, con numerosos fragmentos de células rojas
Tinciones con May–Grünwald–Giemsa.
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Los microesferocitos (células que son, tanto hipercrómicos como reducidos de tamaño y por lo tanto en diámetro), pueden estar presentes en bajo número en pacientes con anemia hemolítica esferocítica pero son también características de las quemaduras y anemia hemolítica microangiopática.
s y menor cantidad de ovalocitos.Panel B poiquilocitosis hereditaria, hay poiquilocitos, eliptocitos, ovalocitos y fragmentos.
Panel C ovalocitosis del sudeste asiático muestra moderada poiquilocitosis incluyendo varios macroovalocitos (flechas).
Panel D anemia hemolítica microangiopática esultado de terapia con Ciclosporina, con numerosos fragmentos de células rojas
Tinciones con May–Grünwald–Giemsa.
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Los microesferocitos (células que son, tanto hipercrómicos como reducidos de tamaño y por lo tanto en diámetro), pueden estar presentes en bajo número en pacientes con anemia hemolítica esferocítica pero son también características de las quemaduras y anemia hemolítica microangiopática.
La
detección de anemia hemolítica microangiopática es de considerable
significado clínico, ya que este tipo de anemia puede indicar
hipertensión asociada al embarazo, cáncer diseminado, coagulación
intravascular diseminada, síndrome urémico hemolítico, púrpura
trombocitopénica trombótica.
Las últimas dos condiciones requieren urgente diagnóstico y tratamiento. En
la anemia hemolítica microangiopática, el examen del frotis es
importante para validar el conteo de plaquetas, ya que los contadores
automatizados pueden detectar fragmentos de glóbulos rojos
(fragmentocitos, esquistocitos) como plaquetas, arrojando un valor
seudonormal de las mismas.
Los
mismos hallazgos de la anemia hemolítica microangiopática se ven en las
anemias hemolíticas mecánicas tales como las asociadas a válvula
mecánicas protésicas.
Un frotis de sangre periférica es de particular importancia en el diagnóstico de hemólisis producida por daño oxidativo. La característica es la presencia de keratocytes o células “mordidas”, las células en “ampolla” (“blister” cell), y las células “contraídas”; las
últimas deben ser distinguidas de los esferocitos debido a la
diametralmente diferente significación diagnóstica. Estas células
irregularmente contraídas, comparten con los esferocitos la pérdida de
la palidez central pero difieren en el contorno irregular. La hemólisis
inducida por oxidantes es mas a menudo observada en la deficiencia de
glucosa-6 fosfato-deshidrogenasa (G6PD) pero puede también ocurrir en
otros trastornos en el ciclo de las pentosas o en la síntesis de
glutation y cuando la exposición a oxidantes sobrepasa los mecanismos
protectores normales. El daño oxidativo puede ser exógeno como en la
exposición a oxidantes químicos o drogas (mas a menudo dapsona), o
endógenos como en la enfermedad de Wilson. La deficiencia de glucosa-6
fosfato-deshidrogenasa (G6PD) afecta millones de personas en el mundo.
Un frotis es importante para el diagnóstico de esta condición por dos
razones. Primero es mucho mas rápido y sencillo de realizar que el
estudio específico para déficit G6PD, sobre todo en un paciente con
historia clínica compatible y origen étnico acorde. Segundo, un frotis
puede sugerir déficit de G6PD aún con una prueba normal de G6PD.Otros
hallazgos pueden ser de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de una
anemia hemolítica. Por ejemplo la presencia
de células rojas aglutinadas usualmente indica la presencia de
crioaglutininas, y la eritrofagocitosis es a menudo un hallazgo de la
hemoglobinuria paroxística por frio.
Figura: 2
Alteraciones en los glóbulos rojos en varios tipos de anemia hemolítica.
Panel A muestra hemólisis aguda en deficiencia de glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa (G6PD), con células vacuoladas o
fantasmas (flecha)
Figura: 2
Alteraciones en los glóbulos rojos en varios tipos de anemia hemolítica.
Panel A muestra hemólisis aguda en deficiencia de glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa (G6PD), con células vacuoladas o
fantasmas (flecha)
En
el panel B se muestra hemólisis aguda en deficiencia de G6FD con dos
células “blister” o en “ampolla” (flecha), así como macrocitos y células
contraídas irregularmente (cabeza de flecha).
El
panel C muestra esferocitosis hereditaria caracterizada por numerosos
esferocitos (células hipercromáticas delineadas regularmente).
El
panel D muestra hemoglobinuria paroxística por frio con
eritrofagocitosis; la flecha señala una célula roja que ha sido
fagocitada por un neutrófilo
Tinciones con May–Grünwald–Giemsa.
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Tinciones con May–Grünwald–Giemsa.
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Anemia Macrocítica
El frotis es de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de las anemias macrocíticas.
Para
pacientes en quienes hay una deficiencia de vitamina B12 o ácido
fólico, el frotis no solo muestra macrocitos, sino también macrocitos
ovales e hipersegmentación de neutrófilos.
Cuando
la anemia es mas severa, puede haber marcada poiquilocitosis con
células en “lagrima” (“tear drop”) y células rojas fragmentadas.
Aunque
esos estados de deficiencias son actualmente reconocidos por dosajes de
vitamina B12 o ácido fólico, el frotis tiene mucha importancia por dos
razones:
Primero, permite un diagnóstico instantáneo y una iniciación rápida del tratamiento mientras se esperan los resultados de los dosajes.
Segundo, ocasionalmente hay pacientes con deficiencia significativa de vitamina B12 que tienen resultados normales en los dosajes!!!
Esta
discrepancia ocurre como consecuencia que el dosaje tiene en cuenta
también a la B12 unida a la haptocorrina sin capacidad funcional,
mientras que la B12 funcional es únicamente la unida a transcobalamina,
pudiendo dar la suma total valores normales en severas deficiencias de
vitamina B12 funcionales.
En forma similar la deficiencia de ácido fólico a veces desarrolla en pacientes aún antes que el nivel de folato en las células rojas permanezca normal. La observación del frotis, que es típico en la anemia megaloblástica a pesar de los dosajes normales hace que uno pueda profundizar en los estudios diagnósticos o indicar directamente tratamiento.
La enfermedad hepática y el exceso de consumo de etanol son comunes causas de macrocitosis , con un frotis que habitualmente células redondeadas más que macrocitos ovales y ausencia de hipersegmentación de neutrófilos; puede haber también target cells y estomatocitos.
En forma similar la deficiencia de ácido fólico a veces desarrolla en pacientes aún antes que el nivel de folato en las células rojas permanezca normal. La observación del frotis, que es típico en la anemia megaloblástica a pesar de los dosajes normales hace que uno pueda profundizar en los estudios diagnósticos o indicar directamente tratamiento.
La enfermedad hepática y el exceso de consumo de etanol son comunes causas de macrocitosis , con un frotis que habitualmente células redondeadas más que macrocitos ovales y ausencia de hipersegmentación de neutrófilos; puede haber también target cells y estomatocitos.
En los viejos, los síndromes mielodisplásicos son una importante causa de macrocitosis. El hallazgo del frotis que puede hacer sospechar a este diagnóstico incluye neutrófilos hipogranulares o hipolobulados o blastos, plaquetas gigantes o hipogranulares, cuerpos de Pappenheimer, y la presencia de poblaciones menores de células microcíticas hipocrómicas, que muestran en conjunto un frotis dismórfico.
La
anemia macrocítica que resulta de una anemia diseritropoyética congénita
también muestra un frotis característico con marcada poiquilocitosis.
Cuando la macrocitosis es el resultado de hemólisis reciente o reciente
pérdida de sangre, el frotis muestra policromasia que resulta de un
aumento del conteo de reticulocitos.
Figura: 3 
Panel A anemia perniciosa, con anisocitosis, macrocitosis, y neutrófilos hipersegmentados.
Panel B muestra un síndrome mielodisplásico, con un blasto (flecha), y dos neutrófilos que tienen nucleos hipolobulados, uno de los cuales es binucleado, y el otro, hipogranular.
El panel C muestra un síndrome mielodisplásico con anisocitosis, poiquilocitosis, macrocitos, estomatocitos, y eritrocitos con prominentes cuerpos de Pappenheimer (flecha), el frotis es también dimórfico mostrando tanto macrocitos bien hemoglobinizados como microcitos hipocrómicos.
El panel D muestra anemia diseritropoyética congénita, con anisocitosis, poiquilocitosis, y algunos macrocitosTinciones con May–Grünwald–Giemsa.
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Panel A anemia perniciosa, con anisocitosis, macrocitosis, y neutrófilos hipersegmentados.
Panel B muestra un síndrome mielodisplásico, con un blasto (flecha), y dos neutrófilos que tienen nucleos hipolobulados, uno de los cuales es binucleado, y el otro, hipogranular.
El panel C muestra un síndrome mielodisplásico con anisocitosis, poiquilocitosis, macrocitos, estomatocitos, y eritrocitos con prominentes cuerpos de Pappenheimer (flecha), el frotis es también dimórfico mostrando tanto macrocitos bien hemoglobinizados como microcitos hipocrómicos.
El panel D muestra anemia diseritropoyética congénita, con anisocitosis, poiquilocitosis, y algunos macrocitosTinciones con May–Grünwald–Giemsa.
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Anemia Microcítica.
El
frotis en general es menos importante en el diagnóstico diferencial que
en las macrocíticas. Los índices celulares y los niveles de ferritina
sérica, a veces combinados a otros marcadores de inflamación(para
interpretar correctamente los valores de ferritina), interpretados en el
contexto clínico permiten un diagnóstico correcto en la mayoría de los
casos. Sin embargo es importante destacar la presencia de cuerpos de
Pappenheimer y células rojas dismórficas en las anemias sideroblásticas y
punteado basófilo enla intoxicación por Plomo y en algunas talasemias.
Hemoglobinopatías y Talasemia
Un
frotis es útil en el diagnóstico y diagnóstico diferencial de la
drepanocitosis, principalmente si hay urgencia en saber el diagnóstico, y
si no hay disponibilidad de electroforesis de hemoglobina o
cromatografía líquida de alta presión para el diagnóstico. Los pacientes
con drepanocitosis (en que hay homocigocidad para hemoglobina S) tienen
anemia, pero aquellos con heterocigocidad para hemoglobina S y
hemoglobina C pueden tener un nivel normal de hemoglobina y la condición
puede ser confundida con rasgo drepanocítico si el frotis no es
observado.
Figura: 4
Cambios en los glóbulos rojos en la intoxicación plúmbica y en las hemoglobinopatías.
El panel A muestra un eritrocito con punteado basófilo pro
minente (flecha) como resultado de intoxicación por plomo.
El panel B muestra Drepanocitosis con una célula roja nucleada (flecha negra), una célula drepanocítica (flecha blanca), y una célula en barco (cabeza de flecha).
El panel C muestra Drepanocitosis con Hemoglobina C.
El panel D la hemoglobina de Hammersmith (una hemoglobina inestable) con células irregularmente contraídas (flecha)
Tinciones con May–Grünwald–Giemsa.
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Trombocitopenia y Trombocitosis.
Figura: 4
Cambios en los glóbulos rojos en la intoxicación plúmbica y en las hemoglobinopatías.
El panel A muestra un eritrocito con punteado basófilo pro
minente (flecha) como resultado de intoxicación por plomo.El panel B muestra Drepanocitosis con una célula roja nucleada (flecha negra), una célula drepanocítica (flecha blanca), y una célula en barco (cabeza de flecha).
El panel C muestra Drepanocitosis con Hemoglobina C.
El panel D la hemoglobina de Hammersmith (una hemoglobina inestable) con células irregularmente contraídas (flecha)
Tinciones con May–Grünwald–Giemsa.
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Trombocitopenia y Trombocitosis.
Un
frotis de sangre periférica siempre debe ser examinado en pacientes con
trombocitopenia, tanto para confirmar la trombocitopenia como para
encontrar la causa de la misma.
Falsamente el
recuento bajo de plaquetas puede ser resultado de pequeños coágulos o
acúmulos de plaquetas y satelitismo plaquetario ( adhesión de las
plaquetas a los neutrófilos de etiología desconocida), o plaquetas
anormalmente grandes. La presencia de filamentos o hebras de fibrina nos
indica que la plaquetopenia es probablemente facticia. Las enfermedades
de base que pueden ser reveladas por un frotis en un paciente con
tromocitopenia incluyen la anomalía de May-Hegglin, trombopatias
microangiopáticas, leucemias y linfomas.
El
conteo alto de plaquetas debe ser confirmado por un frotis, ya que
plaquetas falsamente altas se ven en conteo de otras partículas
(fragmentos de glóbulos rojos, fragmentos de células leucémicas u
hongos) que son contados como plaquetas.
Figura: 5
Hallazgos en el frotis de sangre periférica asociado a trombocitopenia, y errores en el recuento plaquetario.
El panel A muestra grandes acúmulos de plaquetas que pro
ducen un conteo de plaquetas falsamente bajo.
El panel B muestra satelitismo plaquetario.
El panel C muestra bandas de fibrina (flecha)
Figura: 5
Hallazgos en el frotis de sangre periférica asociado a trombocitopenia, y errores en el recuento plaquetario.
El panel A muestra grandes acúmulos de plaquetas que pro
ducen un conteo de plaquetas falsamente bajo.El panel B muestra satelitismo plaquetario.
El panel C muestra bandas de fibrina (flecha)
El panel D muestra la anomalía de May-Hegglin con grandes plaquetas y una inclusión característica en un neutrófilo (flecha).
El panel E muestra Cándida Glabrata (flecha)que conduce a un “súbito o inesperado aumento en el recuento plaquetario”.
Todos teñidos con May-Grunwald-Giemsa.
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El examen del frotis en presencia de trombocitosis sirve también para descartar trastornos mieloproliferativos, tales como plaquetas gigantes, o un aumento en el conteo de basófilos; el último no es detectado en forma confiable por contadores automatizados. Un brusco e inesperado aumento de las plaquetas debe ser confirmado por un frotis ya que que el mismo puede ser facticio.
Figura 6:
Condiciones misceláneas en los que el frotis puede ser importante en el diagnóstico.
El panel A muestra un Linfoma de Burkitt con tres células l
infomatosas vacuoladas.En el panel B se observa una Leucemia Promielocítica con las características células bilobuladas.
En el panel C se observa deposición de Crioglobulinas en una muestra de sangre de un paciente con Hepatitis C.
El panel D muestra una "target cell" ("célula en blanco de tiro") señalada con la flecha corta, acantocitos (flecha larga), y cuerpos de Howell-Jolly (cabeza de flecha), todos hallazgos de hipoesplenismo, en un paciente con deficiencia de hierro y atrofia esplénica por enfermedad celíaca.
Todos los frotis están teñidos con May-Grunwald-Giemsa.
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Leucemia, Linfoma o Fallo de médula ósea
El
frotis debe ser siempre examinado cuando hay leucocitosis inexplicable,
linfocitosis, o monocitosis, o cuando el sistema de alarma de los
instrumentos automatizados sugieran la presencia de blastos.
Dependiendo
del instrumento o la práctica del laboratorio, la presencia de
linfocitos atípicos también puede ser una indicación de examinar un
frotis de sangre periférica ya que esto, a veces es indicativo de la
presencia de blastos. A veces los conteos bajos por parte de los
contadores automatizados pueden ser motivo de el estudio de frotis en
sangre periférica ya que a veces estos conteos bajos son expresión de
anemia aplásica, leucemia aguda, leucemia de células peludas
(tricoleucemia), o infiltración por células no hemopoyéticas de la
médula ósea.
El
rol del frotis en el diagnóstico de la leucemia o linfoma es sugerir un
diagnóstico probable, o un rango de diagnósticos, para indicar qué
tests adicionales deben llevarse a cabo, y para proveer un contexto
morfológico sin los cuales la inmunofenotipación u otros tests mas
sofisticados no pueden ser interpretados.
Para
dos condiciones, linfoma de Burkitt y para la leucemia aguda
promielocítica un frotis es de particular importancia debido a que
facilita un rápido diagnóstico y tratamiento específico.
Probables resultados facticios
Los
miembros del staff del laboratorio deben siempre iniciar "de oficio" un
frotis cuando el instrumento automatizado determine resultados
altamente improbables.
Tales resultados pueden ser causados por congelamiento
o calentamiento accidental de la sangre, por hiperlipemia, o por la
presencia de crioaglutininas, crioglobulinas, bacterias u hongos.
Los
resultados facticios también pueden causar seudoneutropenias en caso de
deficiencia de mieloperoxidasas cuando los instrumentos emplean una
reacción de peroxidasa en la identificación de neutrófilos, eosinófilos y
monocitos. Conteos falsamente bajos pueden ser resultado de la
formación de grumos plaquetarios o satelitismo plaquetario.
Hallazgos fortuitos
Ocasionalmente un frotis conduce a un diagnóstico fortuito que puede ser muy importante para el paciente. Por ejemplo un
hipoesplenismo inesperado puede sugerir ausencia congénita de bazo,
atrofia esplénica, deposición de amiloide esplénico, infiltración por
células neoplásicas del bazo (leucemia, linfoma, carcinoma), infarto
esplénico previo, o aún esplenectomía que el paciente desconocía.
Inversamente
la ausencia de detección de hipoesplenismo en un frotis de un paciente
que fue sometido a esplenectomía para tratamiento de púrpura
trombocitopénica autoinmune puede indicar que hay un tejido esplénico
residual ya sea por esplenosis o por un bazo accesorio que pueden ser
responsables de recidiva o mal control de la enfermedad.
El frotis de sangre periférica como parte de la historia clínica.
A
veces el frotis de sangre periférica provee la única evidencia primaria
de un diagnóstico específico, tal como síndrome mielodisplásico,
leucemia, linfoma o anemia hemolítica. Es importante que si es posible
ese frotis sea almacenado a largo plazo, con o sin un extendido de
punción de médula ósea. Estos elementos pueden ser importantes en la
evolución posterior del paciente. La digitalización de imágenes puede
ayudar en ese sentido.
Conceptos de produccion en la hemoglobina.
Anisocitosis.
Consiste en la coexistencia, en una misma muestra de sangre,
de hematíes de distintos tamaños. Se produce, por ejemplo, en los pacientes
transfundidos. Estado patológico de los glóbulos rojos, en el cual estos
elementos presentan dimensiones extremadamente variables, en lugar de tener
todos el mismo diámetro. Este término se
aplica igualmente a las grandes variaciones de diámetro que pueden presentar
los glóbulos blancos.
Poiquilocitosis
Es un trastorno de carácter
inespecífico consistente en la desigualdad o variabilidad en la forma de los
hematíes en una misma muestra o frotis.
Policromasia
Consiste en la
existencia de unos hematíes que presentan una coloración ligeramente basófila. Realmente,
estas células son reticulocitos.
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